申请人：

 代理人：

 申请人：

 代理人：

接受（选）指定声明：

本人确认接受调解中心的指定（或当事人的选定），作为题述案件的调解员。本人确知《中国法律咨询中心调解规则》及《中国法律咨询中心调解员守则》的要求，并能够按照要求履行调解员的职责。

独立性声明：

    本人声明，本人独立于题述案件的双方当事人，并将公平调解双方的争议。本人同时确认，就本人所知，不存在可能引起当事人对本人的独立性或公正性产生合理怀疑的任何事实或情况。

披露义务：

    本人确认，在调解程序进行中，如果本人知悉新的可能引起当事人对本人的独立性或公正性产生怀疑的情形，本人将履行及时披露义务。

                                 调解员签名：

                                 时      间：